Online Anamnesebogen

 

Daten zur Person
 
Selbverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.
Bitte beantworten Sie unbedingt ALLE Fragen sorgfältig und ausführlich. Somit werden wichtige Informationen, die dem Behandlungserfolg dienen, nicht übersehen.


Krankenversicherung
Privat versichert
Gesetzlich versichert
 
Selbverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.
Bitte beantworten Sie sorgfältig alle Fragen.
 
Erkrankungen in der Familie

Erkrankungen in der Familie:
z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes, Krebs, Asthma, Allergien, Schuppenflechte, psychiatrische Erkrankungen...
ggf. Todesursache (mit Altersangaben).

Allgemeinzustand

Wie ist Ihr derzeitiger Allgemeinzustand?

Hinweis


Nach Erhalt vereinbaren wir einen Termin mit Ihnen.
Halten Sie diesen bitte pünktlich ein, da wir zwischen 30 und 90 Minuten für die weitere Anamnese und Beratung für Sie einplanen.


Wichtig: Bitte bringen Sie sämtliche behandlungsrelevanten Untersuchungsergebnisse (Labor, Arztbriefe, fachärztl. Befunde, Tumorpass etc.) zur Erstuntersuchung mit!

Datenschutz-Hinweis

Wenn Sie uns per Online-Anamneseformular Ihre Angaben zukommen lassen, werden diese inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung Ihrer Anfrage und für den Fall Ihrer Behandlung bei uns gespeichert. Diese Angaben sind rein freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sie werden ohne Ihre Einwilligung nicht an Dritte weitergegeben. Mit Versenden des Formulars geben Sie dazu Ihr Einverständnis, welches Sie jederzeit und für die Zukunft widerrufen können.

Erfahren Sie mehr dazu in unseren Datenschutzrichtlinien.

 

Bitte denken Sie daran: 
Für Ihre Erstanamnese nehme ich mir viel Zeit, damit wir in Ruhe auf alle wichtigen Themen eingehen können. Davon profitiert jede weitere, sehr individuelle Behandlungsmaßnahme. Solche Gespräche wollen gut geplant sein. Falls Sie also speziell einen Termin zur Erstanamnese nicht einhalten können, bitten wir Sie diesen mindestens 48 Stunden im Voraus abzusagen. Bei zu kurzfristigen Absagen oder Nichterscheinen müssen wir Ihnen den Termin ansonsten in Rechnung stellen.